Los ensayos clínicos son investigaciones médicas realizadas con personas
voluntarias para poner a prueba nuevas formas de luchar contra las enfermedades.
Los voluntarios pueden ser enfermos o personas sanas, y los ensayos pueden
investigar medicamentos, técnicas quirúrgicas, métodos diagnósticos, prótesis, etc...
En la investigación sobre el cáncer los voluntarios son siempre enfermos y los ensayos
clínicos casi siempre se tratan de la prueba de nuevos medicamentos. Pero, para
llegar al ensayo clínico hay un largo camino y mucho trabajo antes.
El largo y arduo camino de la investigación de laboratorio
Se calcula que pueden transcurrir cerca de diez años desde que una sustancia
empieza a ser investigada hasta que se convierte en un fármaco aprobado por las
autoridades sanitarias. Sólo cinco de cada cinco mil compuestos evaluados en
las fases preclínicas llega a ensayarse en humanos; y de ellos, sólo uno logra
finalmente ser comercializado. La necesidad de financiar con muy pocos
medicamentos la investigación realizada con miles de compuestos es una de las
razones del alto precio de los fármacos anticancerosos.
El primer peldaño de esta escalera es la investigación básica. Mediante ensayos
con muestras de tejido, cultivos celulares y animales se intenta demostrar que el
compuesto tiene algún tipo de actividad antitumoral, cómo se comporta ante las
células malignas, cuál es su mecanismo de acción o cuáles sus posibles efectos
secundarios. Las pruebas con animales ayudan además a hacerse una idea de cuál
será la dosis ideal en humanos y a demostrar que la sustancia no es tóxica ni provoca
malformaciones.
Si en estas primeras investigaciones no se detecta ningún problema de seguridad ni
de toxicidad grave, la compañía propietaria de la patente está en condiciones de pedir
permiso a las autoridades sanitarias para iniciar los ensayos con humanos. Para subir
este segundo peldaño, el promotor del ensayo (que también puede ser una
universidad, un hospital o un grupo de como el GEIS) debe aportar toda la
información recogida en la fase preclínica así como todos los datos sobre la
investigación que pretende llevar a cabo.
Los tres escalones de los ensayos clínicos
La investigación médica en humanos emplea el método de los ensayos clínicos que se escalonan en tres fases. El último peldaño de la investigación clínica es la fase 3, cuyo objetivo es
demostrar si el nuevo tratamiento no solo es eficaz, sino si lo es menos, igual
o más que los tratamientos vigentes.
El objetivo de estos estudios es demostrar que un nuevo fármaco es seguro, eficaz y
ventajoso en comparación al tratamiento considerado el mejor hasta ese momento.
La investigación médica en humanos emplea el método de los ensayos
clínicos que se escalonan en tres fases. Solo los ensayos que superan la fase 1
pasan a la 2; y solo los que alcanzan los objetivos propuestos en la fase 2 acceden a
la 3. Finalmente, el éxito del ensayo fase 3 abre las puertas a la comercialización de la
sustancia investigada como verdadero medicamento.
Un ensayo en fase 1 tiene como finalidad comprobar la seguridad del
fármaco, por lo que se lleva a cabo con muy pocas personas, sólo algunas decenas,
escrupulosamente vigiladas. En otras enfermedades, los productos se administran a
voluntarios sanos, pero en el caso de la oncología están restringidos a pacientes con
enfermedad avanzada que puedan beneficiarse de ella y que hayan dado su
consentimiento para probar la nueva alternativa. Los ensayos fase suelen empezar
con una dosis pequeña del medicamento que se aplica a no más de tres personas.
Solo cuando se ha observado su reacción durante las suficientes semanas como para
concluir que la dosis es segura, se aumenta un poco en el siguiente grupo de
voluntarios. Y así hasta que se da con la dosis que presenta el equilibrio ideal entre
actividad y efectos adversos.
Una vez que se ha comprobado que el medicamento no produce reacciones graves, la
fase 2 determinará la actividad del compuesto en distintas situaciones, al tiempo
que se sigue aprendiendo acerca de la toxicidad y de la dosificación. Estos ensayos
suelen incluir en torno al centenar de pacientes.
El último peldaño de la investigación clínica es la fase 3, cuyo objetivo es
demostrar si el nuevo tratamiento no solo es eficaz, sino si lo es menos, igual
o más que los tratamientos vigentes. El número de participantes alcanza varios
millares, por lo que es necesario realizar grandes esfuerzos de cooperación entre
decenas de hospitales, a menudo de muchos países. En el diseño se incluye ya
un grupo control. Es decir, se compara el nuevo tratamiento con la terapia considerada
mejor hasta ese momento. En caso de que no exista ningún tratamiento para la
situación que se investiga se recurre a un placebo como control, es decir, una
sustancia inactiva que representa la ausencia tratamiento. Para ello se recurre a un
concepto fundamental en los ensayos clínicos la aleatorización (también llamada
randomización por influencia del inglés, random).
La aleatorización o randomización
El único modo de saber si el nuevo fármaco es mejor que el viejo es tratar a dos
grandes grupos de pacientes en paralelo y evaluar cuántos mejoran en cada grupo.
Pero para que este enfoque funcione es necesario que ambos colectivos sea idénticos
en todo excepto en el tratamiento que reciben. Es decir, han de tener la misma
distribución por sexos, edades, grado de desarrollo del cáncer, antecedentes
familiares, tabaquismo…
El único modo para que esta distribución sea uniforme es el puro azar. Un programa
de ordenador asigna a cada participante, bien al grupo que será tratado con el
tratamiento control o bien al que tomará el nuevo medicamento, del que aún no se
sabe si realmente aporta alguna mejoría. Dicho con otras palabras, le toque lo que le
toque, cualquier participante en un ensayo clínico tiene las mismas probabilidades de
que su tratamiento sea finalmente el mejor.
La participación en un ensayo clínico es totalmente voluntaria. A un enfermo le
basta decir que no para seguir recibiendo la terapia estándar. Incluso aunque ya haya
iniciado su participación en el ensayo, la ley garantiza su derecho de abandonar para
recibir el tratamiento antiguo.
Si el nuevo producto cumple todos los objetivos, la compañía está ya en condiciones
de solicitar su aprobación. Los organismos responsables de dar este visto bueno son
las agencias reguladoras del mercado de fármacos y productos sanitarios: la Food and
Drug Administration (FDA) en Estados Unidos, y la Agencia
Europea del Medicamento (EMEA) en el caso de los países comunitarios. Ambas tienen criterios y ritmos diferentes,
por lo que no extraño que un fármaco ya aprobado al otro lado del Atlántico tarde más
tiempo en ser comercializado en los países europeos, o viceversa.
¿Es peligroso participar en un ensayo clínico?
Cuando un cáncer no tiene fácil tratamiento, una muy buena opción
suele ser participar en un ensayo clínico. Éstos dan a muchos enfermos la
oportunidad de acceder a los más recientes fármacos antes de que sean
comercializados.
Hay mucho desconocimiento sobre lo que en realidad es un ensayo clínico. Algunas
personas tienen la aprensión de ser empleadas como un animal de
laboratorio, quizá por médicos sin escrúpulos. Existen muchas diferencias entre los
roedores que se emplean en los laboratorios de investigación y los sujetos humanos
que deciden participar en un ensayo clínico. La más notable es, desde luego, que los
animales no tienen la oportunidad de decidir libremente participar o no en la
investigación, después de haber sido informados de palabra y por escrito, protegidos
por un seguro obligatorio y por todos los extremos de la Ley del Medicamento. Cuando un cáncer no tiene fácil tratamiento, una muy buena opción
suele ser participar en un ensayo clínico. Éstos dan a muchos enfermos la
oportunidad de acceder a los más recientes fármacos antes de que sean
comercializados. Un tiempo de espera del que, muchas veces, no disponen.
Los ensayos clínicos están regulados por la Ley y son auditados
Los ensayos clínicos están regulados de manera muy estrecha. De ninguna manera es
posible que un médico o un hospital se lance alegremente a probar en humanos una
sustancia de su invención. Eso se queda para algunas novelas de misterio de baja
estofa. La experimentación en seres humanos está sujeta a normas éticas desde la
Declaración de Helsinki en 1964. Las leyes y las agencias sanitarias se encargan de
que esas normas se cumplan a rajatabla. En Europa, es la EMEA (Agencia
Europea para la Evaluación de Productos Medicinales) con sede en Londres,
el organismo encargado de aprobar los ensayos clínicos y de vigilar su
desarrollo. Además, en España, cualquier ensayo clínico ha de ser aprobado por la
Agencia Española del Medicamento y por el Comité Ético de
Investigación Clínica (CEIC) de cada hospital. En los CEIC no sólo participan los
médicos y farmacéuticos de los hospitales; la ley requiere que incluyan a
representantes sociales, que suelen ser abogados de asociaciones de pacientes. Nadie
puede hacer un ensayo clínico por su cuenta y riesgo, todos ellos están registrados
por las autoridades. Tanto el hospital como el médico han de ser autorizados para ello.
Cualquiera de los oncólogos que actuamos como investigadores en los ensayos
estamos más que acostumbrados a las decenas de auditorias que hemos de superar
con mucha frecuencia.
La participación en los ensayos clínicos es completamente voluntaria. La ley prohíbe
expresamente que se le pague dinero a nadie a cambio de aceptar ser incluido en un
ensayo clínico, o que se le retribuya o premie en modo alguno. Hay que dar
información completa del ensayo tanto de palabra como por escrito, y ante testigos
que suelen ser los familiares del paciente. La información por escrito es el
consentimiento informado, que deben de firmar tanto el paciente como el médico.
Una copia del consentimiento es para el paciente, y en ella están todos los detalles del
tratamiento que se va a recibir. El paciente no sólo es libre de aceptar o rechazar la
participación en el ensayo, sino que la ley establece clarisimamente (y así consta en
cualquier documento de consentimiento informado) que los participantes pueden
abandonarlos en cualquier momento, por su propia voluntad, sin previo aviso, sin
necesidad de explicaciones, y con la garantía de que, a partir de ese momento, se les
aplicará exactamente el mismo tratamiento que hubieran recibido de haber rechazado
el ensayo.
Es obligatorio que todo ensayo esté cubierto por un seguro de
responsabilidad civil. Por supuesto, todos los tratamientos, pruebas diagnósticas,
operaciones quirúrgicas, ingresos hospitalarios y tratamiento de complicaciones que
surjan en el curso de un ensayo clínico son gratuitos, no importa si la investigación
tiene lugar en un hospital público o privado. Los efectos adversos relacionados con un
producto en ensayo clínico se examinan no ya con lupa, sino con microscopio. Todos
los médicos que participamos en ensayos clínicos recibimos a diario informes de
efectos adversos. Si un especialista está tratando a enfermos en Madrid con un
producto de investigación, y un paciente tratado con ese mismo medicamento ingresa
por alguna complicación en Lisboa, Helsinki, o Ciudad del Cabo, se enterará de los
detalles y del desenlace en tiempo real, prácticamente dentro de los primeros dos o
tres días de que ese problema haya surgido en Portugal, Finlandia o Sudáfrica.
Cualquier complicación seria relacionada con un producto de investigación clínica ha
de ser obligatoriamente comunicada a las autoridades sanitarias dentro de las primeras
24 horas y no hacerlo es un delito castigado.
Los ensayos del GEIS
El GEIS ha llevado a cabo decenas de ensayos clínicos. Algunos de ellos han sido
diseñados y promovidos por nosotros mismos. Otros son grandes ensayos
cooperativos europeos o mundiales en los que participamos. Por desgracia, las
situaciones en las que se puede ver un paciente de sarcoma son innumerables, de
modo que es imposible garantizar que para cada caso exista un ensayo apropiado, o
que se aplique en algún centro cercano a su residencia.
Por otro lado, no basta con desearlo para participar en un ensayo clínico. Todos ellos
tiene una lista de criterios de inclusión y de criterios de exclusión. Para poder ser
incluido en un ensayo es imprescindible cumplir todos los criterios de inclusión y no
presentar ni uno solo de los de exclusión. Si usted o algún familiar padece un sarcoma
y busca un ensayo clínico, empiece por echar un vistazo a la sección NUESTROS
ENSAYOS CLINICOS. Si ve allí algún ensayo que describa una situación
parecida a la suya, póngase en contacto con nosotros. Haremos lo que esté en nuestra mano para localizar a un
especialista en sarcomas cercano a su residencia que participe como investigador en
el ensayo de su interés.