¿Cómo se tratan los sarcomas?: Quimioterapia

La quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento médico que se refiere a decenas de fármacos diferentes, todos con la facultad de destruir las células malignas. Los distintos agentes quimioterápicos se pueden administrar de manera individual o bien combinarse en forma de esquemas de quimioterapia. Esta clase de medicamentos no se dispensa en las farmacias, sino que se administran exclusivamente en los hospitales. Por otro lado, la quimioterapia no está preparada y lista para usarse, como otros fármacos. El oncólogo formula una prescripción y un farmacéutico especializado la prepara para cada paciente justo antes de su administración. La composición, dosificación y duración del esquema indicado para cada paciente varía según circunstancias como su peso, su talla, su edad, la clase de sarcoma que padezca, si llevó antes otros tipos de quimioterapia y cómo reaccionó a ella. Así pues, casi no hay dos pacientes que reciban la misma composición y dosificación de medicinas bajo el término genérico de quimioterapia.

¿Cómo se aplica la quimioterapia?

Aunque existen fármacos orales de esta clase, la mayoría se trata de compuestos intravenosos que se administran con goteros. No suele ser necesario ingresar por regla general. Los hospitales que prestan atención oncológica disponen de unas instalaciones específicas para la administración de quimioterapia que se llaman hospitales de día. En términos generales, el procedimiento suele discurrir de la siguiente manera; el paciente acude pronto al hospital para realizar un análisis de sangre. El oncólogo necesita conocer los niveles de glóbulos rojos, blancos y plaquetas para ajustar la dosis del tratamiento, de modo que no hay más remedio que esperar al resultado. Mientras tanto, el especialista visita al paciente para que éste pueda contarle sus quejas, hacerse una idea del curso de la enfermedad, solicitar las pruebas diagnósticas que sean menester y establecer las siguientes citas.

Una vez que ha llegado el resultado del análisis y el oncólogo ha visto al paciente en la consulta, éste se dirige al hospital de día y el especialista indica al farmacéutico la composición y dosis exactas de la quimioterapia que desea aplicar. Hoy día esto se suele hacer mediante programas informáticos dotados de mecanismos de seguridad para impedir que, por error, se puedan prescribir dosis inadecuadas o combinaciones incompatibles. En el hospital de día trabaja personal de enfermería especializado que sólo se dedica a la administración de quimioterapia. Se coloca un fino catéter de plástico en una vena del dorso de la mano o del brazo (algunos pacientes usan catéteres específicos que se implantan permanentemente) y se inician los goteros del tratamiento. Por regla general, antes de la quimioterapia propiamente dicha, se aplican otros fármacos para evitar la aparición de efectos adversos, como nauseas o reacciones alérgicas. Algunos esquemas de quimioterapia se administran en pocos minutos, otros pueden requerir varias horas. La quimio se recibe mientras uno permanece sentado en un sillón anatómico, semejante a los empleados en las salas de donación de sangre. Al terminar el gotero, el paciente puede marcharse a su casa.

La quimioterapia nunca consiste en una única administración, sino que se aplica en forma de ciclos. Un ciclo de quimioterapia comprende el día o los días de administración (pueden ser dos o tres), seguidos de un periodo de descanso. Éste varía entre una y cuatro semanas, según el esquema y los requerimientos de cada paciente. Al terminar el descanso, el procedimiento vuelve a empezar, regresando a la consulta del oncólogo para recibir el siguiente ciclo. Depende mucho de cada caso, pero un tratamiento típico y completo de quimioterapia se mueve en torno a los seis meses.

Es cierto que la quimioterapia arrastra muy mala fama desde sus primeros pasos, allá en los años cuarenta del siglo pasado. Esa leyenda negra es cierta solo en parte. No se debe negar que se trata de medicamentos tóxicos. No tiene nada que ver tratarse con quimioterapia que tomar, por ejemplo, fármacos para la hipertensión o para la diabetes. Pero, por otro lado, este campo de la medicina ha avanzado mucho a los largo de sus casi 70 años de historia. Los fármacos que usamos hoy día son mucho menos tóxicos que los del pasado y disponemos de medios muy eficaces para evitar y combatir gran parte de los esos efectos adversos.

¿Cuáles son los efectos adversos de la quimioterapia?

La quimioterapia es una familia que engloba decenas de medicamentos muy diferentes. Lo que casi todos tienen en común es que resultan tóxicos para las células que se dividen con rapidez, ya que ésta es la característica fundamental de las células cancerosas. Ahora bien, también hay tejidos normales que están compuestos por células en constante división. Buena parte de la toxicidad de la quimioterapia se debe a su efecto sobre esos tejidos.

La pérdida del pelo (o alopecia) debe de ser la primera imagen que se le viene a las mientes a la gente cuando piensa en la quimioterapia. Es evidente que los cabellos crecen, y eso se debe a que la raíz del pelo contiene células en continua división. La detención de ese crecimiento en la raíz es el motivo de que la quimioterapia haga caer el cabello. En esto debemos admitir que hemos avanzado bien poco. Los pacientes de quimioterapia siguen sufriendo alopecia como antaño, sin que tengamos un modo práctico de impedirlo. La caída del cabello suele suceder entre dos y cuatro semanas después de la primera dosis de quimioterapia y es un momento delicado para el estado de ánimo. La alopecia producida por quimioterapia es reversible y el pelo volverá a crecer. Uno o dos meses después de la última administración, la cabeza ya estará completamente cubierta de pelo ralo. Algunas quimioterapia no hacen caer el pelo.

Después de la caída del pelo, las náuseas y los vómitos son el efecto indeseable más característico de la quimio. Pero en esto sí que hemos mejorado mucho. Para empezar, sucede como con la alopecia; algunos quimioterápicos sí que pueden hacer vomitar mucho (¡pero solo si no se pone remedio!), otros carecen por completo de ese problema. Los vómitos de la quimioterapia se pueden deber al efecto sobre la mucosa del estómago, que también está compuesta por células que se dividen. Sin embargo, la causa principal es el estímulo directo de un par de zonas del cerebro que sirven, precisamente, para coordinar el vómito. Existen varios medicamentos que actúan directamente sobre esos centros nerviosos del vómito. Gracias a ellos, una gran parte de las personas que se tratan con quimioterapia ya no vomitan en absoluto o sólo lo hacen a veces. Además, los pacientes pueden hacer muchas cosas para evitar o mejorar las nauseas de la quimioterapia.

Las células de la sangre son los glóbulos rojos (eritrocitos o hematíes), los glóbulos blancos (leucocitos) y las plaquetas. Los glóbulos rojos sirven para transportar oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos. Los glóbulos blancos nos defienden de las infecciones y las plaquetas tienen que ver con la coagulación de la sangre y el control de las hemorragias. Todas esas células se desgastan y mueren en el empeño de sus funciones, de modo que es necesario reponerlas continuamente. El tuétano, que es a lo que los médicos llamamos médula ósea, es el lugar donde se fabrican todas esas células. Es un tejido muy sensible a la quimioterapia, así que la sangre puede empobrecerse de cualquiera de sus células a causa del tratamiento. Es por eso que hay que hacer un análisis de sangre antes de cada ciclo. Lo que el oncólogo pretende es asegurarse de que todas las células de la sangre están en un rango adecuado como para soportar el impacto de un nuevo ciclo de quimioterapia. Si alguna cifra está demasiado baja, esperará una o dos semanas a que se recupere, o prescribirá un tratamiento inyectable por vía subcutánea. Contamos con fármacos capaces de recuperar rápidamente las células de la sangre, o de impedir que disminuyan demasiado.

La lista de efectos adversos de la quimioterapia es mucho más larga. Pude afectar, por ejemplo, el funcionamiento de los riñones o del corazón, o bien provocar reacciones alérgicas. Todo ello es extraordinariamente infrecuente, previsible (menos las alergias) y reversible. Cualquier persona que recibe quimioterapia visita al oncólogo frecuentemente, se hace análisis periódicos, de modo que los problemas se ven venir y es posible solucionarlos con medidas simples. Siempre habrá casos extraordinarios que sufran complicaciones muy graves por la quimioterapia, pero eso también se puede decir de los antibióticos, la anestesia o la aspirina.

Lo más importante, ¿para qué sirve la quimioterapia?

La quimioterapia se puede aplicar con distintas intenciones. No hace falta que el paciente sepa cual es la composición del esquema que se le está administrando, pero sí que debería tener una idea muy clara de qué se pretende con el tratamiento en su caso concreto.

En algunas ocasiones, un sarcoma puede ser demasiado grande para operarlo de entrada, o bien podría estar tan próximo a órganos vitales que resulta difícil operarlo con márgenes adecuados . Entonces, se puede recurrir a la quimioterapia para disminuir el volumen de la enfermedad tanto como para posibilitar una cirugía idónea. A esta modalidad solemos llamarla quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante.

Cuando la quimio se administra a continuación de la cirugía se la denomina quimioterapia adyuvante, y su planteamiento es muy diferente del caso anterior. Sucede a veces por desgracia que un paciente se interviene de un sarcoma con todas las garantías pero, al cabo del tiempo, aparecen metástasis o ramificaciones en órganos alejados. El lugar que se afecta con mayor frecuencia en los sarcomas son los pulmones, pero también puede tratarse del esqueleto, el hígado o el cerebro, entre otros. Esto sucede porque esas metástasis ya existían cuando se intervino el sarcoma, solo que de tamaño microscópico e indetectables para cualquier método diagnóstico. Las micrometástasis pueden permanecer oculta durante meses o años. Lo que la quimioterapia adyuvante pretende es destruirlas antes de que se desarrollen y, así, evitar la recaída. La quimioterapia adyuvante actúa, pues, como una especie de vacuna. Por lo tanto, es imposible aquilatar su eficacia en las personas concretas. Si un paciente se opera de un sarcoma, recibe la quimioterapia adyuvante y no recae nunca, jamás sabremos si la curación se debió a la quimioterapia o si, de todos modos no tenía micrometástasis y se iba a curar de todos modos. La eficacia de los tratamientos adyuvantes solo se puede averiguar mediante ensayos clínicos , reuniendo estadísticas de cientos de pacientes y de su evolución a lo largo de los años.

La quimioterapia adyuvante está muy bien establecida en tumores malignos como los de la mama o el intestino. En el mundo de los sarcomas, las cosas no están tan claras, ya sea porque la quimioterapia no es tan eficaz, o porque, debido a la rareza de la enfermedad, es difícil realizar ensayos clínicos con el número suficiente de sujetos como para que las estadísticas sean de fiar. No obstante, en algunos tipos de sarcomas, la eficacia de la quimioterapia adyuvante está fuera de toda duda. Los osteosarcomas, los rabdomiosarcomas y los sarcomas de Ewing han de recibir necesariamente quimioterapia además de la cirugía si quieren alcanzar la mejores expectativas de curación. En otras variedades de sarcoma, hay que tener en cuenta las características particulares del paciente y de la enfermedad. Muchos sarcomas no requieren quimioterapia adyuvante, sea porque las probabilidades de curación con cirugía son muy altas, sea porque la eficacia preventiva del tratamiento es muy dudosa.

Cuando ya existen metástasis, es decir, cuando la enfermedad se ha diseminado, la quimioterapia constituye la modalidad principal del tratamiento. Algunos cánceres se pueden curar con quimioterapia, aunque la enfermedad se haya diseminado mucho. Se habla entonces de quimioterapia curativa. Por desgracia, esta situación se da muy pocas veces en el caso de los sarcomas, casi siempre en niños y adolescentes, y en tipos muy concretos de sarcoma, como el de hueso, el rabdomiosarcoma o el de Ewing.

La mayoría de los casos metastásicos de sarcoma son incurables. Entonces, la intención de la quimioterapia es paliativa, porque lo que pretende es aliviar los síntomas, retrasar o evitar a aparición de los que no estén todavía presentes y, a ser posible, alargar la vida sin mermar su calidad. La quimioterapia paliativa se mueve en un equilibrio delicado entre la eficacia que se espera de ella y sus efectos adversos. No se debe caer en el error de administrar una quimioterapia detrás de otra, sin pararse a reflexionar sobre su verdadera eficacia, y solo para que el médico, la familia y el propio enfermo tengan la sensación de estar haciendo algo. Esta actitud perjudica siempre al paciente. La quimioterapia paliativa administrada con sentido común puede ser de gran utilidad, pero nunca hay que perder de vista lo que se está tratando de conseguir y a qué precio. En interés de los pacientes de sarcoma, también hay que saber juzgar cuando llega el momento oportuno de abandonar la quimioterapia y conformarse con mejorar los síntomas con medicamentos más simples.

¿Qué medicamentos se emplea para tratar los sarcomas?

Hay distintos quimioterápicos que se usan para el tratamiento de los sarcomas. Los más comunes son la adriamicina o doxorrubicina, la ifosfamida y la trabectedina. Otros son el docetaxel, la dacarbacina o DTIC, la gemcitabina, el cisplatino, el CPT11 o irinotecan, el metotrexate, la vincristina... La investigación mediante el recurso de los ensayos clínicos va poniendo más medicamentos en manos de los oncólogos. Está bien que los paciente y sus familias se interesen y se informen por los tratamientos que reciben. No obstante, la composición exacta de los esquemas de quimioterapia es algo tan específico que incluso la mayoría de los médicos que no son oncólogos apenas saben algo más acerca de ello que las personas sin formación médica. Probablemente, mucho más interesante para el paciente que los nombres y dosis de las medicinas son la intención con la que el médico recomienda la quimioterapia, y el modo y plazo previstos para evaluar si el tratamiento cumple o no las expectativas previstas.