¿Cómo se tratan los sarcomas?: Cirugía

La cirugía

De todas las armas contra los sarcomas, la cirugía es la más importante. Casi todos los tratamientos curativos para el sarcoma requieren algún tipo de cirugía. El efecto negativo que una primera cirugía inapropiada tiene sobre el pronóstico es muy difícil de compensar después con operaciones adicionales, radioterapia o quimioterapia.

¿Que cirujanos operan los sarcomas?

Como muchos sarcomas asientan en los miembros los traumatólogos y ortopedas son los cirujanos que con mayor frecuencia se ocupan de los sarcomas, pero no son los únicos. Por ejemplo, los otorrinos pueden operar los sarcomas de la cabeza o el cuello; los ginecólogos los del útero, los cirujanos generales operan los sarcomas del abdomen, los cirujanos torácicos aquellos que afectan a las costillas o al interior del pecho. Los cirujanos plásticos y reparadores no solo son imprescindibles para la reconstrucción de los tejidos, de modo que tengan buen aspecto y funcionen como se espera de ellos, sino que también se ocupan en ocasiones de la extirpación de los tumores. Lo verdaderamente importante no es el título del cirujano, sino su experiencia, como se explica más adelante.

No es raro, además, que varios especialistas de cirugía hayan de operar por turnos un mismo caso. Por ejemplo, un sarcoma de la pierna que requiera extirpar y reconstruir una arteria importante necesita que, llegado un momento, que el traumatólogo se haga a un lado para dejar trabajar al cirujano vascular. Desde este punto de vista, es imposible exagerar la importancia de que el paciente de sarcoma se ponga en manos no de un especialista, sino de un equipo. No es excepcional la situación en la que un caso se da por inoperable no porque realmente lo sea, sino porque quien lo juzga se enfrenta al caso solo, sin la visión y ayuda de otros especialistas quirúrgicos.

Cirugía radical y cirugía compartimental. Márgenes

El concepto básico en las operaciones de los sarcomas es la cirugía radical, que debe de ser el objetivo básico de cualquier intento de curación. Se entiende por cirugía radical extirpar en tumor entero, a ser posible en una única pieza y, sobre todo, rodeado en todas sus dimensiones por un generoso margen de tejido sano que mida un centímetro o más. La importancia de los márgenes es inmensa. Si en algún no existe ese margen de tejido sano entre el tumor y la incisión del cirujano, las posibilidades de recaída aumentan mucho. Los brazos y las piernas están constituidos por compartimentos estancos separados unos de otros por sólidos tabiques fibrosos que representan un muro de contención frente al avance de los sarcomas. Un determinado compartimento suele contener músculos, vasos y nervios. Si un sarcoma de partes blandas está limitado a un compartimento, una excelente manera de lograr la cirugía radical manteniendo la función del miembro es extirpar en bloque todo el compartimento, con el sarcoma encerrado en su interior. A esta técnica se la denomina cirugía compartimental.

Cirugía marginal y cirugía intralesional

En ocasiones, es sencillamente imposible extirpar el tumor con ese margen de tejido sano alrededor. Esto suele suceder en lugares muy atestados de estructuras anatómicas, como el cuello o la pelvis. En estos casos, el cirujano se ha de conformar con una cirugía marginal, que significa cortar justo por los bordes del sarcoma o poco más allá. La cirugía marginal está gravada por una tasa de recaídas superior a la radical, lo que se puede compensar en parte mediante el uso de la radioterapia. La única justificación posible de la cirugía marginal es que la radical sea imposible. Si un paciente ha sido sometido a una cirugía marginal y es posible volver a operarlo para obtener esos márgenes amplios de tejido sano en torno al lugar que ocupara el sarcoma, debe hacerse sin dudarlo. Esto sucede a veces cuando el cirujano no sabía que lo que operaba era un sarcoma. Suponía que se trataba de una lesión benigna hasta que, días después, llega el informe definitivo de patología. No hay tratamiento de radioterapia o de quimioterapia que mejore tanto las expectativas de curación de una cirugía marginal como la ampliación a radical.

La cirugía intralesional significa que el cirujano ha cortado a través del tumor y que, por lo tanto, se ha dejado enfermedad dentro del cuerpo. Estos pacientes están destinados a la recaída casi con toda seguridad, sea cual fuere el tratamiento médico o radioterápico que reciban a continuación. La cirugía intralesional nunca es correcta si la marginal o la radical es posible, así que no hay que evitar una segunda intervención si ésta tiene visos realistas de mejorar los márgenes. La única situación en la que la cirugía marginal es aceptable se da cuando una intervención mas amplia es imposible pero resulta imprescindible eliminar al menos parte del tumor para salvar la vida del paciente (si le obstruye en intestino, por ejemplo), o para mejorar un síntoma grave (como puede ser la parálisis por la compresión de la médula espinal).

Cirugía conservadora y amputaciones

El concepto de cirugía conservadora se opone al de amputación y, por la tanto, solo es aplicable a los sarcomas de los brazos y de las piernas. En ocasiones, la única manera de conseguir la deseada cirugía radical es mediante la amputación. Eso puede suceder, por ejemplo, cuando el tumor afecta a varios compartimentos o cuando se sitúa en lugares en los que es casi imposible obtener márgenes adecuados debido al empaquetamiento en poco espacio de numerosos vasos, nervios y tendones; tal sucede en manos y pies. Si la única manera de alcanzar la cirugía radical es la amputación, no debería intentarse otra cosa. Es la curación lo que está en juego y la vida siempre es más importante que un brazo o una pierna. Por otro lado, hoy día existen prótesis que permiten seguir llevando una vida próxima a la normal tras la extirpación de un miembro.

No obstante, la cirugía ortopédica ha avanzado enormemente a lo largo de la última década en lo tocante a la cirugía conservadora; esto es, conseguir la cirugía radical (y, por lo tanto, idéntica posibilidad de curación), pero sin extirpar el brazo y la pierna. Para ello existen no sólo las técnicas de cirugía compartimental, también una variedad de prótesis sintéticas internas capaces de sustituir venas, arterias, huesos y articulaciones. En otras ocasiones se recurre a huesos de los que el paciente puede prescindir (como el peroné) o a huesos procedentes de cadáver y almacenados en los llamados bancos de huesos. En cualquier caso, solo los cirujanos expertos en sarcomas, imbricados en un equipo multidisciplinar, están en las mejores condiciones para exprimir todas las posibilidades de la cirugía conservadora, sin sacrificar una gota de curación.

La experiencia del equipo mejora las expectativas del paciente

Se puede argumentar que la experiencia siempre es deseable en un cirujano, pero aquí se trata de algo distinto. Otros tumores, como los de mama, pulmón o próstata son tan frecuentes que cualquier cirujano de la especialidad correspondiente acaba atendiendo decenas y decenas de casos cada año. En el caso de los sarcomas, la diferencia entre un cirujano experto y otro que no lo es puede consistir entre que el primero interviene una o dos docenas de pacientes cada año, mientras que el segundo tan solo un par. Se ha demostrado con datos estadísticos irrefutables que las personas con sarcoma intervenidas en centros en los que se operan más de diez casos al año tienen mejor pronóstico a la larga.

No se trata tan solo de las manos del cirujano, que ya es bastante. Solo los hospitales que atienden a bastantes casos de esta enfermedad rara se pueden permitir el lujo de dedicar a su atención un equipo completo de radiólogo, patólogo, cirujanos, oncólogo médico y oncólogo radioterápico; un conjunto de especialistas que son capaces de mantenerse al día en los adelantos relativos al sarcoma en su propio campo, transmitiendo luego ese saber a sus compañeros y poniéndolo en conjunto para administrar mejor todas las herramientas disponibles para el diagnóstico y el tratamiento. La existencia de estos grupos bien coordinados marca toda la diferencia en la atención a los sarcomas.

Cómo reconocer a un cirujano experto en sarcomas. La segunda opinión

Es cierto que es menester actuar con rapidez ante un diagnóstico de cáncer. Pero aun más importante es hacerlo con acierto desde el primer momento. En el caso de los sarcomas, este principio adquiere una importancia enorme. En muchos casos, es el primer tratamiento el que condiciona todo lo que venga después, para bien y para mal. Si una persona ha sido diagnosticada de sarcoma y se enfrenta a una operación o, incluso, a una simple biopsia ante la sospecha de la enfermedad, hará bien en asegurarse de que el cirujano en cuyas manos se pone es experto en sarcomas. Hay dos preguntas clave que formular al respecto: ¿Atiende usted más de diez sarcomas nuevos al año?, y ¿en este centro existe un comité de sarcomas, formado por distintos especialistas, que se reúnen para estudiar conjuntamente cada caso antes de realizar cualquier intervención?.

Ningún paciente debería avergonzarse en formular estas preguntas y ningún médico molestarse ante su planteamiento. Si ambas respuestas son negativas, en absoluto quiere decir que el cirujano no sea capaz de realizar la intervención o que vaya a hacerlo mal. Pero sí que puede ser una razón sensata para que el paciente consulte una segunda opinión de otro especialista más experimentado. Salvo casos extremos, un retraso de una o dos semanas para conseguir esa segunda opinión no tiene ninguna influencia en la probabilidad de curarse. En la mayoría de los casos, la opinión del experto coincidirá con la del primer cirujano, al que el paciente podrá regresar lleno de confianza. En algunos casos, la segunda opinión evita alguna maniobra médica poco adecuada.

Las biopsias también cuentan

Es importante que, si se va a solicitar una segunda opinión, se haga en el momento más temprano posible del proceso diagnóstico y terapéutico. Lo ideal es hacerlo antes de la biopsia, ante la simple sospecha de que un bulto pudiera ser un sarcoma. En esta enfermedad, la importancia de la biopsia alcanza a mucho más que al mero diagnóstico. Una biopsia inadecuada puede complicar mucho la cirugía posterior. Existen muchas excepciones, pero, en general, las biopsias de los sarcomas deben practicarse con aguja a través de la piel, evitando cortar ésta con el bisturí o dejar drenajes. Es esencial un cuidado infinito para evitar hematomas e infecciones. Todo lo contrario puede favorecer la diseminación del sarcoma o acabar demandando una cirugía mayor de la que estaba prevista. También es necesario pensar en la reconstrucción plástica desde el mismo momento de la biopsia; el punto de la piel por el que pasa la aguja de la biopsia habrá de ser extirpado luego junto con el tumor, por lo que es imperativo evitar biopsiar a través de áreas de la piel que luego vaya a necesitar el cirujano plástico para cubrir la herida. Por todas estas razonas, lo ideal es que la biopsia la realice el mismo cirujano que se vaya a encargar luego de la extirpación definiva.